血费减免（报销）事项一次性告知单
发布时间：2023-08-30 发布机构：卫生局 字体：[ 大 中 小]
体裁分类：公告公示 主题分类：卫生、体育 文号： 索引号：000707989/2024-1661
血费减免（报销）事项一次性告知单
事项名称 | 血费减免（报销） |
办理依据 | 《中华人民共和国 献血法》《河北省实施<中华人民共和国 献血法>办法》（《河北省献血条例》自2023年10月1日起施行，《办法》同时废止）《河北省卫生健康委办公室关于印发河北省省内临床用血费用减免工作方案的通知》（冀卫办医函〔2021〕118号） |
办理条件 | 献血者本人累计献血量<1000毫升时，按献血量3倍减免规定的费用；累计献血量≥1000毫升时，终身享受免费用血。献血者的配偶、直系亲属（父母、子女）按献血量等量减免规定的费用。本人和相关人分别计算。无偿献血相关人用血时间要晚于献血者在省内献血时间。手术备血实际未输注而产生的血费不在减免范围内。 |
办理材料 | 1.献血者、用血者、代办人有效身份证明（身份证、护照、军官证、警官证、社会居民医保卡、驾驶证、港澳台通行证、台胞证等），如献血者相关证件与献血时的信息不一致，需携带献血者的无偿献血证； 2.献血者配偶、父母、子女临床用血，提供以下关系证明材料之一：户口本（同一户号下）、结婚证或其他能够证明献血者与用血者关系的佐证材料； 3.住院票据（发票）/门诊血费单据原件，对无法提供原件的需提供以上材料底联或复印件（必须加盖原件/底联留存单位的公章）； 4.输血记录单； 5.费用明细清单（能准确体现所用血液成分和滤白耗材的费用）。 |
办理流程 | 无偿献血相关人用血后，由本人或代办人在出院结算时，将有关材料提交至医疗机构血费减免(报销)窗口。符合条件的，予以费用减免;不符合条件的，做好沟通解释，及时通知本人或代办人，建议其补充完善材料后回就诊医疗机构进行减免，或先办理出院结算再选择就近具有用血资质的医疗机构、省内血站申请报销。 在门急诊用血的，可由无偿献血相关人先行垫付血费，再持有关材料在就诊医疗机构、就近具有用血资质的医疗机构或省内血站办理报销。 |
办理地址 | 1.医院办理：无偿献血者在河北省内献血后，无偿献血相关人（无偿献血者及其配偶、直系亲属）在省内医疗机构发生临床用血时，均可在省内具有用血资质的医疗机构办理血费减免（报销）。 2.血站办理：血站血源科（血站西厅一楼107室）负责办理血费报销工作。报销人需携带报销所需材料及献血者本人开户的银行卡（提供开户行名称及开户行行号）。 |
收费标准 | 无 |
办理时限 | 当场 |
咨询电话 | 市中心血站：0319-2158077 医疗机构： |
附：1、证明事项告知承诺书--亲属关系证明
2、证明事项告知承诺书--身份信息证明
证明事项告知承诺书
（亲属关系证明）
一、基本信息
（一）申请人（献血者）
姓 名: 联系方式:
证件类型: 证件编号:
（二）申请人（用血者）
姓 名: 联系方式:
证件类型: 证件编号:
（三）献血者与用血者关系：
（四）医疗机构或邢台市中心血站
名 称: 联系方式:
二、医疗机构或邢台市中心血站告知
（一）证明事项名称
亲属关系证明（献血者与用血者不在同一户口本上又无其他自持材料能够证明时需提供）。
（二）证明用途
血费报销（减免）
（三）设定证明的依据
《河北省卫生健康委办公室关于印发河北省省内临床用血费用减免工作方案的通知》（冀卫办医函〔2021〕118号）。
（四）证明的内容
当献血者与用血者不在同一户口本上又无其他能够证明献血者与用血者关系的佐证材料时，代替居住地村（居）委会出具证明。
（五）告知承诺适用对象
本证明事项申请人可自主选择是否采用告知承诺替代证明，申请人不愿承诺或无法承诺的，应当提交规定的证明材料。
（六）承诺的方式
本证明事项采用书面承诺方式，申请人愿意作出承诺的，应当向医疗机构或邢台市中心血站提交本人亲笔签名加按手印后的告知承诺书原件。
本证明事项必须由申请人作出承诺，不可代为承诺。
（七）承诺的效力
申请人书面承诺已经符合告知的条件、要求，并愿意承担不实承诺的法律责任后，医疗机构或邢台市中心血站不再索要有关证明而依据书面承诺办理相关事项。
（八）不实承诺的责任
证明事项告知承诺失信行为信息纳入信用信息系统，对执意隐瞒真实情况、提供虚假承诺办理有关事项的，依法不再适用告知承诺。
三、申请人承诺
申请人现作出下列承诺:
（一）已经知晓医疗机构或邢台市中心血站告知的全部内容；
（二）自身已符合医疗机构或邢台市中心血站告知的条件、要求，具体是:当献血者与用血者不在同一户口本上又无其他能够证明献血者与用血者关系的佐证材料时，代替居住地村（居）委会出具证明。
（三）愿意承担不实承诺的法律责任;
（四）本人承诺事中事后可核查方式包括:现场核查、电话核验等。
本人愿意配合对上述内容的调查、核查、核验。
（五）本告知承诺文书中填写的基本信息真实、准确;
（六）上述承诺是申请人真实的意思表示。
申请人（献血者）签名（按手印）:
日期:
医疗机构或邢台市中心血站（盖章）:
日期:
（本文书一式两份，医疗机构或邢台市中心血站与申请人各执一份。）
证明事项告知承诺书
（身份信息证明）
一、基本信息
（一）申请人（献血者）
姓 名: 联系方式:
证件类型: 证件编号:
（二）献血证信息
姓 名: 联系方式:
证件类型: 证件编号:
（三）医疗机构或邢台市中心血站
名 称: 联系方式:
二、医疗机构或邢台市中心血站告知
（一）证明事项名称
身份信息证明（献血证信息与献血者有效身份证明信息不一致时需提供）。
（二）证明用途
血费报销（减免）。
（三）设定证明的依据
《河北省卫生健康委办公室关于印发河北省省内临床用血费用减免工作方案的通知》（冀卫办医函〔2021〕118号）。
（四）证明的内容
献血者相关证件与献血证信息不一致时需提供，以证明献血者相关证件与献血证信息为同一人，代替户籍所在地派出所出具证明。
（五）告知承诺适用对象
本证明事项申请人可自主选择是否采用告知承诺替代证明，申请人不愿承诺或无法承诺的，应当提交规定的证明材料。
（六）承诺的方式
本证明事项采用书面承诺方式，申请人愿意作出承诺的，应当向医疗机构或邢台市中心血站提交本人亲笔签名加按手印后的告知承诺书原件。
本证明事项必须由申请人作出承诺，不可代为承诺。
（七）承诺的效力
申请人书面承诺已经符合告知的条件、要求，并愿意承担不实承诺的法律责任后，医疗机构或邢台市中心血站不再索要有关证明而依据书面承诺办理相关事项。
（八）不实承诺的责任
证明事项告知承诺失信行为信息纳入信用信息系统，对执意隐瞒真实情况、提供虚假承诺办理有关事项的，依法不再适用告知承诺。
三、申请人承诺
申请人现作出下列承诺:
（一）已经知晓医疗机构或邢台市中心血站告知的全部内容；
（二）自身已符合医疗机构或邢台市中心血站告知的条件、要求，具体是:献血者相关证件与献血证信息不一致时需提供，以证明献血者相关证件与献血证信息为同一人，代替户籍所在地派出所出具证明。
（三）愿意承担不实承诺的法律责任;
（四）本人承诺事中事后可核查方式包括:现场核查、电话核验等。
本人愿意配合对上述内容的调查、核查、核验。
（五）本告知承诺文书中填写的基本信息真实、准确;
（六）上述承诺是申请人真实的意思表示。
申请人（献血者）签名（按手印）: 日期:
医疗机构或邢台市中心血站（盖章）:
日期:
（本文书一式两份，医疗机构或邢台市中心血站与申请人各执一份。）