积极探索 精准施策 推动城乡居民门诊统筹改革创新突破

（一）政策向基层倾斜，村卫生室即可报销。2020年12月，在广泛调研、反复测算基础上，邢台市医疗保障局联合邢台市卫健委、市财政局共同出台了《关于开展城乡居民基本医疗保险门诊统筹的通知》，做到了“四个明确”：一是明确保障范围。全市城乡居民基本医疗保险所有参保人员均可享受门诊统筹待遇。二是明确筹资渠道。门诊统筹基金按照每人每年60元的标准，从城乡居民基本医疗保险统筹基金中提取，最多不超过年度总筹资额的8%。由县级医疗保险经办机构根据参保人数和定点医疗机构服务量进行核算，并调剂分配到乡级定点医疗机构，由乡级定点医疗机构根据辖区实际，分配到乡村两级使用。三是明确报销比例。门诊统筹报销比例为60%，不设起付线，年度封顶线为400元。创新之处有三点：1.城乡居民门诊统筹只在乡、村两级定点医疗机构实施，年度封顶线400元，其中村级最高支付限额为70元，家庭成员之间不可共用。村级突出解决小病用药，乡级重点解决长期存在的门诊转住院问题，有效促进了分级诊疗。2.自2021年起，每连续参保一年，报销比例增长1%，最高不超过10%，中断缴费的重新计算，鼓励群众连续参保，不断保。3.选用目录内中医药技术和中药饮品治疗的，报销比例为80%，支持群众选择中医治疗。四是明确报销范围。城乡居民在乡级门诊定点医疗机构就诊发生的目录内检查费、治疗费及药费，以及在村级门诊定点医疗机构发生的目录内药费均纳入报销范围，但大型检查费用及体检费用不纳入报销，减少基金浪费。

同时，注重政策衔接，门诊统筹和原个人（家庭）账户并存，原个人（家庭）账户余额可用于冲抵门诊统筹费用的自付部分。城乡居民高血压、糖尿病“两病”政策与门诊统筹政策不可同时享受，但“两病”报销达到最后限额后，可继续享受门诊统筹报销政策。

（二）便民措施在基层落实，群众看病可即时报销结算。为方便群众就医结算，邢台市做了大量工作。一是实现多途径即时结算。将我市全部乡镇卫生院（社区卫生服务中心）和符合条件的5327家卫生室纳入城乡居民门诊统筹定点医疗机构。为定点村医免费配备信息管理系统（HIS），并对HIS系统进行改造，实现了与国家医保信息系统直接联通，可利用系统终端直接报销结算。同时，大力推行医保电子凭证，为村卫生室配置了医保电子凭证扫码堆和脸谱扫描设备。为方便不会使用智能手机的老年人报销，各县（市、区）医保局还为村卫生室配备了身份证读卡器和社保卡读卡器，群众看病购药时，可使用社保卡、身份证、医保电子凭证、刷脸等多渠道多路径“一键结算”。二是改变药品报销单位。通常我们药品报销都是以“盒”为单位来计算，但农村群众购药时，村医往往会给就医群众按粒“配药”。为适应基层群众的用药购药习惯，我们将原来以“盒”为单位的报销模式，换算成以“粒”为单位，并对信息系统进行改造，实现一键报销结算。三是提供药品“代购”服务。在各乡镇卫生院成立门诊统筹领导小组，群众所需目录内药品，如果乡、村两级定点医疗机构没有的，由乡镇卫生院负责为群众提供代购服务，按规定予以报销。

（三）压力向基层传导，确保惠民政策落地见效。一是强化业务培训。先后五次召开定点医疗机构城乡居民普通门诊统筹培训会、分析推进会和工作交流会，介绍先进经验做法，鼓励乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、卫生室在确保基金安全的前提下，大胆开展工作，促进城乡居民普通门诊统筹顺利推进。二是强化考核激励。将门诊服务人次、门诊次均费用作为年度医保考核重要指标与家庭签约服务费用挂钩，将患者满意度、医疗服务质量、资金使用率等指标纳入综合考核范围，与医保基金年终清算挂钩，调动村医积极性，增强基层医疗机构责任感。三是强化督导调度。先后在清河县、隆尧县召开片区调度会，集中研究解决推进中的问题，定期统计通报各县（市、区）门诊统筹人次、门诊总费用等数据。我们用门诊统筹结算人次除以城乡居民参保总人数，得出城乡居民门诊统筹结算率。目前，清河县、宁晋县、巨鹿县等一半以上的县（市、区）结算率均达到了70%以上。

（四）监管向基层下沉，不断提高基金使用效率。一是联合卫健部门制定与门诊统筹运行相匹配的考核办法，指导乡镇卫生院监督村医医疗服务行为，防止虚假治疗、过度治疗、不合理治疗现象的发生。二是乡镇卫生院利用药品耗材采购平台集中采购本辖区所需药品和医用耗材，实现了药品和医用耗材采购统一平台、统一价格、统一配送，“三统一”，确保了“进”“销”“存”准确、合理。三是开发门诊统筹数据分析软件，对全市门诊统筹运行数据按月进行监测分析，查找基金总体运行风险因素。结合卫生院的诊疗特点，实施个性化疑点筛查，有针对性的做好风险防控预警。四是深入乡镇卫生院和村卫生室，对医院门诊统筹运行中出现的问题及时提出整改意见，促进门诊统筹规范运行，保障门诊统筹基金平稳有效使用。

三、主要成效

截至目前，城乡居民门诊统筹报销445万人次，普通门诊总费用37820万元，统筹基金支出11413万元。

（一）进一步满足了基层群众就医需求。经统计测算全市约20%的城乡居民患有高血压、糖尿病、心脑血管、腰腿疼、高血脂、肺心病等常见病和多发病，病情较轻且达不到门诊特殊慢性病标准，需要常年门诊购药维持。门诊统筹将基层卫生院和村医门诊作为服务主体，参保人员在自己的家门口就能享受门诊就医报销，实现了“小病不出村、大病不出县”，基本满足了就医需求，大大减轻了群众门诊就医负担。

（二）有效推动基层医疗机构健康发展。门诊统筹年度封顶额度乡村共用，封顶线最高可达400元。从制度层面上看，有效解决参保居民门诊输液治疗问题，防止门诊不合理转住院，小病大养医疗问题，有利于医疗资源的优化配置。从效益层面上，增加了村医业务收入，调动村医工作积极性。今年以来，全市门诊统筹筹资37923万元，全部用于乡、村两级，按15%的效益计算，乡、村收入5688万元，村医人均收入2万元左右，定点村医的待遇得到基本保障。

（三）有效促进了分级诊疗。由于住院一级医疗机构需要100元起付线，二级医疗机构需要400元起付线，门诊报销虽然比例没住院高，但自费费用要少很多，且报销手续简单方便，大多数“小病”患者从以前强烈要求挂床住院转变成了尽量选择门诊治疗不住院，从根本上大大减少了乡镇卫生院挂床住院问题的发生，在降低住院率的同时也降低了基金风险。今年以来，我市二级医疗机构城乡居民住院患者为350150人次，住院统筹基金支出134243万元，与2020年同期相比，住院减少了9169人次，住院统筹基金支出减少了17546万元。