邢台市门诊慢特病跨省异地就医结算政策及流程告知书

尊敬的参保人员：

  您好！高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症 透析、器官移植术后抗排异治疗等五个门诊慢特病相关治疗 费用跨省直接结算已在邢台市开展试点运行。已认定以上五 种门诊慢特病资格的我市参保人员跨省就医时，此五种门诊 慢特病相关治疗费用可以直接结算。为了五种门诊慢特病跨 省异地就医试点运行期间结算顺畅，现将有关事项告知如下：

  一、办理登记备案

  根据河北省医疗保障局河北省财政厅关于印发《河北 省基本医疗保险门诊费用异地就医直接结算经办实施细则》 的通知（冀医保规[2021]5号）规定，门诊费用异地就医直 接结算无需备案，可直接在就医省或地市选择开通异地就医 门诊定点医疗机构就诊。已办理基本医疗保险异地就医住院 医疗费用直接结算的备案人员同步开通门诊费用直接结算。

  已经申请并被认定高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊治疗、 慢性肾功能衰竭及器官移植抗排异治疗五种门诊慢特病资 格的我市参保人员，在跨省异地就医时，在就医省或地市选 择开通异地就医门诊慢特病定点的医疗机构就诊，无需备案，即可享受门诊慢特病直接结算待遇。

  咨询方式：威县职工：6156977、6196869 居民：6269123

  二、异地就医结算

  （一）就医结算方式

  已在参保地完成门诊慢特病待遇资格认定的我市参保 人员，可在就医地选择已开通门诊慢特病相关治疗费用跨省 直接结算的定点医疗机构就诊，使用社保卡或医保电子凭证 直接结算。参保人员可以通过国家医保服务平台APP或网站 查询试点地区开通门诊慢特病的定点医疗机构信息和开通 的门诊慢特病病种信息。

  （二）门诊慢特病结算待遇

  执行就医地目录、参保地待遇比例。

  1、职工基本医疗保险跨省结算待遇

申报门诊慢特病的参保人员，自评审通过之日起享受门 诊慢特病待遇。符合门诊慢性病病种支付范围的医疗费用， 起付标准为每人每年400元（自然年度），目录内药品及诊 疗项目按要求自付后，统筹基金支付70%;符合门诊重大疾 病病种支付范围的医疗费用，起付标准为每人每年400元（自 然年度），目录内药品及诊疗项目按要求自付后，统筹基金 支付85%。

  2、参保居民跨省结算待遇

  申报门诊特殊慢性病的参保居民，自评审通过之日起享 受门诊特殊慢性病待遇。符合门诊特殊慢性病病种支付范围 的医疗费用，起付标准为每人每年400元（自然年度），目 录内药品及诊疗项目统筹基金支付60%,按照限额进行报销；患多种门诊特殊慢性病的，全年只扣除一次起付线，以核定 的所患病种限额累加计算，每年最高不超过10000元。

血友病报销比例80%,慢性肾功能衰竭70%,不设起付 线；恶性肿瘤门诊治疗、白血病和重症精神病按报销比例 60%,肺动脉高压报销比例70%,起付线400元；以上病种与 住院统筹基金年度最高支付额度15万元合并计算进行报销。

  三、关于手工报销

  高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、 器官移植术后抗排异治疗等五个门诊慢特病相关治疗费用 因客观原因未能跨省直接结算，可持相关材料，按参保地规 定，回参保地进行手工报销。其他门诊慢特病病种相关异地 治疗费用执行我市现行政策。

（一）报销时限

每年6月和12月受理资料。

（二）报销方式

窗口递交材料。

（三）报销材料

1.社保卡复印件2份；2.门诊慢特病门诊发票原件；3. 门诊慢特病处方及费用明细原件。

四、以下情况医疗费不予报销

1、应当从工伤保险基金中支付的。

2、应当由第三人负担的。

3、应当由公共卫生负担的。

4、在境外就医的。

5、体育健身、养生保健消费、健康体检。

6、国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。遇对经济社会发展有重大影响的，经法定程序，可做临时调整。

本告知书内容由邢台市医疗保障局负责解释。