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发文日期:2019-09-09 发布机构:医疗保障局 文号:​威县医疗保障局 2019年上半年工作总结 和下半年工作谋划

​威县医疗保障局 2019年上半年工作总结 和下半年工作谋划

威县医疗保障局

2019年上半年工作总结

和下半年工作谋划

 

今年来,我局在县委、县政府的正确领导下,在市医疗保障局指导下,在相关部门的大力支持和密切配合下,县医疗保障局紧紧围绕实现“双高三超”战略目标、全面建成小康社会、全面深化改革等任务,医疗保险覆盖范围不断扩大,参保人员基本医疗需求得到进一步保障,制度运行平稳、基金收支略有节余,一季度城乡居民医保基金控费进度排名全市第三,得到市局表扬,各项工作取得了较为显著的成效。现就2019年上半年的工作进行总结如下:

一、工作指标完成情况

1、参保方面。完成本年度基本医疗保险费和生育保险费的征缴工作,2019年度城镇职工参保19500人,城乡居民参保546806人。职工、居民参保人数和参保率均高于上一年度,截止到目前已完成职工征缴4306.9万元,生育97.35万元,超额完成市局下达的年度征缴任务。

2、医保扶贫开展完成情况。2019年全额资助建档立卡贫困人口20391人,财政全额资助参保4486020元,建档立卡贫困人口参保率100%,已纳入医保系统并进行了标识,及时享受医疗保障救助待遇。符合纳入慢性病管理的3600名贫困人口全部发放了《慢性病证》。20191月份-6月份建档立卡贫困人口在市内定点医疗机构住院,提高报销比例达到95%3386人次。减少了无必要的医疗费用64089.01元,减轻财政负担476484.28元。有效遏制了小病大治,医疗费用支出,为脱贫攻坚提供了保障。

3、异地就医直接结算方面。我县将长期在外居住的农民工纳入异地就医直接结算范围,简化异地就医备案手续,方便了参保人员异地就医。截止到6月份我县跨省异就医备案人数合计273人,医疗总费用881.53万元,统筹基金支付341.5万元。

4、职工慢性病方面。按照《邢台市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》(邢人社规〔201811号)文件要求,所患疾病符合门诊慢性病病种范围和标准的本县城镇职工基本医疗保险参保人员均可申报职工慢性病,我局扎实开展城镇职工门诊特殊疾病申报和鉴定工作,于2019415-4月30对受理的参保人员申报资料进行汇总并组织鉴定。共计鉴定符合条件的城镇职工227人次,现已录入医保系统,71开始享受待遇,有效缓解我县城镇职工看病负担。

5、城乡居民慢性病方面。经过本人申请,乡镇卫生院初审,截止到目前已受理7917人慢性病申请资料,已组织相关医疗专家对申报的资料进行鉴定,符合条件的纳入医保系统管理,在选定的定点医疗机构可以实现及时报销结算。

二、基金征缴目标任务全面完成,运行基本平稳,收支实现略有节余

基金收入支出情况。2019年度我县参保居民共计566306人,医保基金共计收入37449.92万元,其中城乡居民基本医疗保险基金收入33143.02万元;城镇职工基本医疗保险基金收入4306.90万元。截止到20196月份,医保基金共计支出12631.79万元,其中城乡居民基本医疗保险基金支出10977.34万元;城镇职工基本医疗保险基金支出1654.45万元。前两季度医保基金运行情况在正常范围内。

三、提高贫困人口待遇方面

1、慢性病报销情况:审核贫困人口慢性病报销3102人次,基本待遇提高35.91万元;大病保险提高支付11.68万元;民政救助0.37万元;由基金垫付财政负担10.43万元。

2、“一站式”结算情况:1-6月份,定点医疗机构“一站式”结算3395人次,基本医疗提高共计143.84万元,大病保险支付15.16万元,其中大病提高104.28万元,医疗救助95.54万元,由基金垫付财政负担45.9万元。

同时,每月在结算信息中查询出在市内定点医疗机构非“一站式”结算的贫困人员进行中心补录,中心补录99人次,基本提高4.89万元,大病总额18.51万元,其中大病提高13.37万元,医疗救助14.81万元,垫付财政负担0.89万元。

四、扎实开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动,确保基金安全

成立一把手任组长的检查小组,由两名副局长带队,对全县37家定点医疗机构、41家定点零售药店进行打击欺诈骗取医疗保障基金专项实地检查,在检查过程中,问题能立即改正的,当面提出警告,要求立即整改;对存在问题较为突出的下达整改通知书;问题严重的贺营镇卫生院扣除违规费用3329.43元,限期整改;待整改完成后,由医保局工作人员再次进行督导检查。

通过此次自查自纠,有效打击查处违规报销和套取骗取医保基金行为,对涉嫌违规的诊疗、住院、用药、收费等情况进行认真分析,起到了警示和震慑作用,有效的维护了医保基金的安全

五、以党建为统领,不断加强自身建设

在县直工委指导下,我局成立了威县医疗保障局党支部以党建为统领,认真开展经办窗口作风建设专项整治行动。深入推进窗口作风建设,将“两学一做”学习教育常态化、制度化建设与“不忘初心,牢记使命”主题党建教育活动有机结合,以“工建带党建”、以“党建促工建”不断规范医保经办服务行为,全力打造一流服务医保窗口新形象,持续提升服务质量和水平。

存在问题及建议

医保基金稽查监管方面:监管信息采集缺乏科学性、监管办法缺乏针对性。在日常的监督检查中对医保违规情况主要靠举报核查进行监督,需要大量的抽查处方和病历,或三番五次寻找当事人核实,对举报不实的情况无从排除,不能做到有的放矢,甚至有时调查工作被举报者误导,浪费时间和人力财力,起不到效果。

全面开展智能监控工作。依据全国统一的技术标准、业务标准、业务规范和国家医疗保障信息平台建设需求,构建我县医疗保障智能监控信息系统。

同时根据欺诈骗保行为特点变化,完善监控规则、细化监控指标和智能监控知识库,促进智能监控提质增效。积极推广互联网+视频监控,稳步推进在部分医药机构主要入口、收费结算窗口等重点区域安装视频探头,实现诊疗数据和服务影像的实时对比、同步在线监控,更好收集和锁定违法违规证据,提升监管效能。探索推进人脸识别等新技术手段,实现监管关口前移。

2019年下半年工作计划

1、制定出台我县长期护理险政策文件,并全面组织实施。

2、按照邢台市文件,对2019年各定点医疗机构进行总额计划。

3、做好2019年度家庭病床的审核工作。

4持续开展打击欺诈骗保专项行动,强化定点医药机构协议管理。

5保障贫困人口各类医保待遇落实,及时向全县定点医疗机构传达,落实“先诊疗,后付费”制度,对建档立卡人员住院实现不缴纳住院预付款,出院时100%实行“一站式”报销服务流程,对患者的医疗费用按政策报销基本医疗、大病保险和医疗救助,确保“三重保障”政策,不折不扣的落实到位。

6、主动与上级主管部门联系,根据安排,系统推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合式支付方式改革。

                          

                                                        二零一九年六月十九日

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